Как выглядит полис ОМС, его виды и особенности

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как выглядит полис ОМС, его виды и особенности». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Переход на виртуальную форму полисов ОМС был одобрен еще в 2021, а начал действовать лишь год спустя. Это время потребовалось для проведения подготовительной работы: на территории РФ создана Государственная информационная система ОМС. Она объединяет в цифровую инфраструктуру все процессы, реализующие отношения в сфере страховой медицины, а также индивидуальные данные всех лиц, подлежащих медицинскому страхованию.

Кому и когда станет доступен

Последние собраны в Единый регистр застрахованных лиц, унифицирующий данные для всех субъектов РФ и исключающий их дублирование и утечку. Электронная среда значительно упрощает оформление различных документов в системе ОМС, повышает скорость и эффективность обмена данными между ее различными участниками. С 1 декабря 2022 года автоматически происходит присоединение к системе тех пользователей, которые получают полис ОМС впервые.

К категории таких получателей относятся:

• новорожденные дети – их данные вносятся на основании свидетельств о рождении, выданных органами ЗАГСа;
• лица, получившие гражданство РФ – на основании сведений, переданных в Единый регистр органами внутренних дел.

Остальные граждане, уже застрахованные в системе ОМС, могут:

• спокойно продолжить пользоваться бумажными полисами вплоть до 1 января 2024 года, когда закончится полное внесение данных в Государственную систему ОМС;
• подать заявление на внесение в единую информационную систему ОМС и получение цифрового полиса.

Нужно ли озаботиться заменой полиса старого образца на новый?

Согласно ФЗ от 29.11.2010 N326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», все выданные полисы ОМС действительны вне зависимости от формата. То есть без необходимости или желания менять полис не обязательно.

Как получить цифровой полис ОМС

Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.

Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.

Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.

Полис ОМС — что это такое, и какие его виды бывают?

Расшифровка аббревиатуры ОМС означает – обязательное медицинское страхование. Это целая система, которая позволяет бесплатно получить медуслуги любому гражданину России, независимо от региона проживания. Работа данной системы заключается в следующем:

• работающие граждане ежемесячно делают отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования;
• больницы оказывают услуги пациентам и предъявляют счет их страховым компаниям;
• страховые направляют счет в Фонд;
• ФОМС осуществляет оплату медицинских услуг по количеству обслуженных пациентов.

Фонды не только выделяют средства, но и контролируют качество предоставленных услуг. Таким образом, функция данной системы состоит в том, чтобы обеспечить россиян качественной и при этом бесплатной медпомощью.

Также ОМС – это полис, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в государственных медучреждениях. Кроме как в медицине, данный документ может потребоваться при приеме на работу и при устройстве ребенка в садик или школу.

Существуют следующие виды полисов:

• бумажный в формате А5;
• электронный.

Где оформить полис новорожденному

В течение 30 дней после рождения ребенок может получить медуслуги по страховому полису матери. По истечении данного срока детям необходимо оформлять отдельную страховку.

Получить ОМС для новорожденных можно в офисе выбранной страховой компании или в МФЦ. При этом не обязательно, чтобы мать и ребенок были застрахованы у одного страховщика. Также можно сделать полис на ребенка онлайн на портале Госуслуг.

Чтобы оформить детский полис ОМС необходимы следующие документы:

• свидетельство о рождении ребенка (паспорт для детей старше 14 лет);
• документ, который подтверждает, что заявитель является представителем ребенка (паспорт, заключение органа опеки, решение суда об усыновлении);
• СНИЛС (для детей до 14 лет – необязательно).

Изменение регистрации

Согласно закону об ОМС, по всей России могут быть использованы все полиса, выданные до 01.05.2011. Они будут действительны до тех пор, пока не будет принято решение об их массовой замене на полис какого-то одного формата. Поэтому, страховку, которая на них имеется, можно не менять вплоть до окончания ее срока действия.

Смена места жительства и регистрации — это, пожалуй, один из тех редких случаев, когда замена потребуется. Так же полис надо менять, если сменились еще какие-то личные данные или он был утерян. Если сведения указанные в полисе и паспорте не совпадают, то медицинское учреждение вправе отказать человеку в предоставлении услуг.

Экстренная замена полиса не касается тех граждан, которые уезжают, к примеру, в командировку. Это относится, только к смене прописки, в этом случае обязательно нужно заключить новый договор страхования по новому месту жительства.

Что за цифры напечатаны на обратной стороне медицинского полиса

Оборотная сторона сертификата так же содержит внизу ряд из 11 цифровых знаков. Данное значение не относится к заключенному договору страхования. Это — номер бланка, который используется лишь для идентификации, внутреннего учета в страховом агентстве, поэтому его вносить никуда не нужно.

Номер же страхового договора насчитывает 16 знаков, расположенных рядом со штриховым кодом в виде полос разной толщины. Цифровые знаки содержат сведения о клиенте. К тому же, документы строгой отчетности насчитывают 4 категории:

• временное удостоверение;
• пластиковую пластину единого образца;
• бумажный новый образец;
• бумажный старый образец.

В настоящее время все перечисленные документы являются актуальными, если срок действия их не истек.

Какие медицинские услуги входят в перечень бесплатных по договору ОМС?

Для обеспечения реализации конституционных прав полис включает ряд важных услуг, получение которых без финансовых трат гарантировано каждому держателю ОМС. Этот перечень включает:

• оказание неотложной и экстренной помощи;
• плановая вакцинация;
• лекции практикующих специалистов с целью просвещения населения в вопросе поддержки хорошего состояния здоровья;
• ведение беременности и роды;
• госпитализация при травмах, отравлениях, обострениях хронических или острых заболеваний;
• помощь в проведении диагностических процедур с привлечением высокотехнологичного оборудования;
• организация лечения в стационаре или в домашних условиях (при необходимости также с использованием современного оборудования).

Не входят в полис ОМС услуги по санаторно-курортному оздоровлению и стоимость требующихся лекарственных препаратов. Последние при случаях определенных патологий могут предлагаться в рамках льготных общегосударственных и территориальных программ. Исключением в случае с санаторным и курортным оздоровлением могут составить только дети, направленные в специальные лечебно-профилактические учреждения.

Пошаговый процесс замены полиса ОМС в 2021 году

Для того чтобы заменить страховой полис, нужно предпринять следующие шаги:

1. Выбор фирмы, которая будет страховать человека. Для этого нужно изучить предложенные страховые организации из списка тех, с которыми сотрудничают медицинские учреждения РФ. Репутация и отзывы клиентов — это то, что может в полной мере охарактеризовать ту или иную компанию. Практика показывает, что человек получает новый полис чаще всего там, где получал предыдущий.
2. Визит в офис компании, что обязательно для написания заявления на переоформление полиса. Оно должно быть написано без ошибок, с указанием точной причины переоформления страхового документа.
3. При себе обязательно иметь паспорт — этот документ необходим для идентификации личности клиента.
4. Страхователь, в свою очередь, предъявляет клиенту свой номер лицевого счета.
5. Человек тут же, на месте, получает на руки временное страховое свидетельство, с которым он может посещать лечебные заведения и будет это делать в течение 30 дней. Это стандартный срок для рассмотрения документов и изготовления нового полиса.
6. 30 суток — это крайний срок получения нового полиса. Как правило, он бывает готов еще раньше, об этом клиент будет уведомлен смс-сообщением на указанный в контактах номер телефона. Там же будет прописано, когда, где и в какое время можно забрать новый полис. Останется только прийти за документом, предварительно удостоверившись, что вся информация на нем указана верно и полис не содержит ошибок.

Планируется, что скоро все документы по страхованию можно будет заказывать через портал Госуслуги. В настоящее время это уже доступно для жителей Санкт-Петербурга.

Какие медицинские услуги можно получить бесплатно?

Перечень услуг устанавливается законодательно для всей Федерации, но местные власти имеют возможность расширения списка. Общая базовая программа состоит из таких категорий услуг:

1. Первичная помощь.
2. Скорая помощь (экстренная, неотложная, включая транспортировку больного до стационара).
3. Специализированная, в т.ч. некоторые виды высокотехнологической помощи.
4. Паллиативная помощь для неизлечимо больных.

Обобщенный список заболеваний (состояний) устанавливается ФЗ №326 (О ФМС в РФ), и выглядит так:

• Инфекционные болезни, паразитарные заболевания.
• Новообразования.
• Врожденные (или связанные с нарушением развития) аномалии.
• Травмы.
• Отравления и другие негативные последствия воздействий.
• Деформации и хромосомные нарушения.
• Услуги, связанные с беременностью:
• аборты;
• послеродовой период;
• роды;
• сопровождение беременности.
• Некоторые состояния у детей в перинатальный период.
• Нарушения:
  пищеварительной системы;
• обмена веществ;
• иммунной системы (некоторые виды нарушений).
• Болезни:
  глаз;
• кожи и подкожной составляющей;
• костно-мышечной системы;
• крови и кроветворных органов;
• мочеполовой системы;
• нервной системы;
• органов дыхания;
• органов пищеварения;
• системы кровообращения;
• соединительной ткани;
• уха;
• эндокринной системы.

Очевидно, что, несмотря на уточнение, конкретики в данном перечне немного, и понять входит ли то или иное заболевание в ОМС по этому списку непросто. К сожалению, точных названий мы предоставить не может в силу формата статьи, но любой может ознакомиться с детальным перечнем самостоятельно, для чего прочесть специальное правительственное постановление.

Где получить пластиковый полис ОМС

ОМС-полисы нового образца (имеющие вид пластиковой карточки) выдают во всех регионах и субъектах РФ. На обороте такого документа указаны: ФИО обладателя, его пол, дата рождения, а также контактный телефон регионального фонда ОМС. Названия и контактов страховой организации нет, поэтому карту нового образца менять в случае смены компании не придется.

Запомните

ОМС – это в первую очередь программа страхования. Компании зарабатывают на ОМС и отвечают за качество оказываемых услуг, а также за общий порядок во всей системе. В каждом регионе свой список страховых компаний, работающих с полисами.

В 2020 году у вас есть несколько вариантов получать документ:

• непосредственно в страховой;
• через портал Госуслуг;
• в МФЦ;
• через представителя страховой компании в местной клинике.

Последний вариант работает не во всех регионах, но по новым правилам «посты» страховых агентов должны появиться в большинстве крупных медицинских организаций в ближайшее время.

Кто может получить полис ОМС

На получение полиса обязательного медстрахования имеют право почти все проживающие на территории РФ:

• совершеннолетние граждане России;
• дети до 18 лет (до 14 лет полис за детей получают родители, с 14-ти до 18-ти – сами подростки по паспорту);
• иностранные граждане, зарегистрированные в РФ по месту жительства (постоянно или временно) и имеющие вид на жительство;
• лица без гражданства, проживающие на территории РФ;
• граждане и лица без гражданства, имеющие удостоверения беженцев;
• лица без определенного места жительства.

Исключаются из системы ОМС только лица, потерявшие (отказавшиеся, лишенные) российское гражданство и те, у кого аннулирован вид на жительство в РФ.

Как восстановить полис ОМС при утере или порче

Если вы потеряли полис или, например, случайно его постирали, документ можно восстановить. Для этого обратитесь в страховую компанию, которая выдавала полис, и заполните заявление о выдаче дубликата (можно сделать это в офисе компании или взять шаблон с сайта страховщика, заполнить и распечатать).

Как и при первом оформлении, в день обращения выдают временное свидетельство, которое действует 30 дней. Когда постоянный полис будет готов, вам позвонят и пригласят его забрать. Приходить нужно с паспортом.

Если вы не помните, какая организация выдавала полис, выяснить это можно при помощи номера документа. Получить данные о страховщике проще всего, зайдя на сайт своего территориального отделения Фонда ОМС. Используя сервис проверки полисов, можно выяснить и название страховой компании, выдавшей документ. Подробнее об этом ниже — в Ответах на вопросы читателей. Также можно прийти в ФОМС на прием, и там специалист по своей базе страховщиков посмотрит, к какому из них относится ваш полис.

Что такое полис обязательного медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования – это, грубо говоря, документ, подтверждающий наличие договора на предоставление бесплатного медицинского обслуживания. Застраховать свое здоровье и получить полис могут любые лица, вне зависимости от пола, национальности или положения в обществе.

Осуществляют страхование коммерческие компании, имеющие на это специальное разрешение (лицензию), и выступающие в качестве посредника между медицинскими учреждениями и физическим лицом.

Это интересно: Что нужно для получения свидетельства о рождении

Таким образом, составляющими системы медицинского страхования являются сами физические лица, страхующие свое здоровье; страховые компании; и последнее звено – медучреждения, которые при предъявлении страхового полиса оказывают бесплатную медицинскую помощь.

Документы для взрослых

Как выглядит полис ОМС нового образца? Ответ на подобный вопрос больше не поставит человека в тупик. Выше были представлены возможные интерпретации документа.

А какие справки необходимы для запроса соответствующей бумаги в страховой компании? Точный перечень будет зависеть от конкретной жизненной ситуации. Если планируется запрос полиса для совершеннолетнего гражданина РФ, придется взять с собой:

• ходатайство установленной формы;
• бумажный медицинский полис (если есть);
• СНИЛС;
• идентификатор личности заявителя.

Порядок получения полиса

Для получения полиса ОМС единого образца необходимо обратиться в страховую компанию. При этом сначала Вы должны решить вопрос о том, в какую страховую медицинскую организацию (СМО) обратиться, ведь Законом № 326-ФЗ Вам предоставлено право выбора СМО. Таким образом, первое юридическое действие, которое Вы должны совершить — это выбрать страховую медицинскую организацию.

Примечание: с 28 мая 2021 года полис ОМС можно получить через МФЦ и единый портал госуслуг

Выбор страховой компании подтверждается оформлением заявления, форму которого Вам предоставят в страховой компании. При обращении в страховую медицинскую организацию Вы обязаны предъявить документ, удостоверяющий вашу личность (паспорт), а также страховой номер индивидуального лицевого счета (при его наличии), присвоенный Вам в Пенсионном фонде РФ (СНИЛС).

При необходимости специалист страховщика поможет Вам оформить заявление, а после его оформления он обязан проверить достоверность внесенных в него данных на основании представленных Вами документов. Оформлять заявление необходимо очень аккуратно, исправления в нем не допускаются. Достоверность ваших персональных данных, указанных в заявлении, подтверждается вашей подписью на заявлении, а также подписью специалиста страховой компании.

Выбор страховой компании за детей, пока они не достигли совершеннолетия, делают их законные представители: родители и опекуны, которые обязаны представить в СМО свой паспорт, свидетельство о рождении ребенка и его СНИЛС (при наличии).

Необходимо также знать, что осуществить выбор или замену страховой компании гражданин может не чаще 1 раза в течение календарного года. Исключением из этого правила являются ситуации, связанные с изменением Вашего места жительства или прекращением деятельности той страховой компании, в которой Вы были застрахованы ранее.

Похожие записи:

• Статья 264 АПК РФ. Возвращение апелляционной жалобы (действующая редакция)
• Как вырастут пенсии и пособия с января 2023 года. Точные цифры
• Заморозку накопительной части пенсии сохранили до конца 2025 года